关于做好2015年云南省新型农村合作医疗工作的通知
各州、市卫生局（卫生计生委）、财政局、滇中产业新区社会事务管理局，镇雄县、宣威市、腾冲县卫生局、财政局：
为贯彻落实国务院关于“十二五” 期间深化医药卫生体制改革规划和国家卫生计生委、财政部《关于做好2015年新型农村合作医疗工作的通知》（国卫基层发〔2015〕4号）要求，健全完善我省新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，现就做好2015年新农合工作通知如下：
一、提高筹资水平
2015年，新农合筹资标准提高到每人每年470元。各级财政对新农合的人均补助标准提高到380元，其中：中央财政补助268元，地方财政配套112元。省级财政补助按照省政府制定的四类地方标准执行，其中：对3个一类地区不予补助，对9个二类地区按地方配套标准25%的比例补助，对18个三类地区按地方配套标准50%的比例补助，对85个四类地区按地方配套标准100%的比例补助。省级补助资金外的不足部分，由州（市）、县（市、区）分别承担。鼓励有条件的地区适当提高配套标准。各级财政新农合补助资金要按时足额拨付到位，确保补偿结算工作正常开展。参合农村居民个人缴费标准为人均90元，各地要做好新农合筹资宣传引导工作，确保参合率保持在95%以上。
二、增强保障能力
坚持“以收定支、量入为出、科学测算、保障适度”的原则，适当调整新农合补偿方案，拉开不同级别医疗机构起付线和报销比例的差距，引导参合农村居民合理就医。2015年，各地统筹区域内门诊统筹报销比例不低于50%，政策范围内住院费用报销比例不低于75%，住院费用实际报销比例达到60%以上，住院报销封顶线不低于12万元。相对统一全省各级定点医疗机构报销起付线和补偿比例标准。省级定点医疗机构住院起付线统一调整为1000元，补偿比例50%。各州（市）统一辖区内定点医疗机构补偿标准，原则上，州（市）级定点医疗机构住院起付线不低于500元，补偿比例50%-60%；县级住院起付线300元左右，补偿比例70%-75%；乡级住院起付线100元左右，补偿比例80%-85%。要严格执行我省新农合药品目录和诊疗项目，切实落实基本药物制度和一般诊疗费政策，控制目录外费用占比，进一步缩小政策报销比和实际报销比之间的差距。加强门诊与住院补偿方案的衔接，历年结余资金较大的县（市、区），在确保基金运行安全的基础上，可适当将部分门诊检查、检验和门诊手术等诊疗项目纳入报销范围。继续做好22种重大疾病保障工作，完善补偿程序，切实减轻参合患者负担；支持好农村孕产妇住院分娩补助、尿毒症和重性精神病救治等项目，促进项目目标实现。将符合条件的非公立医疗机构、养老机构内设医疗机构等纳入新农合定点范围， 满足参合群众多样化需求。
三、全面实施大病保险制度
2015年，各地以利用新农合基金购买大病商业保险为主，全面实施农村居民大病保险工作。2015年底前，实现州（市）级统筹农村居民大病保险，统一政策，统一组织实施，提高抗风险能力。要建立健全招标机制，以州（市）为单位委托有资质的商业保险机构承办大病保险。要根据新农合基金规模、新农合保障范围与保障水平、高额医疗费用人群分布等影响因素，科学调整大病保险筹资标准。要建立健全以保障水平和参保人员满意度等为主要内容的商业保险机构考核评价机制，激励商业保险机构发挥专业优势，规范经办服务行为，合理控制运行费用和利润率。有条件的地区在委托商业保险机构承办大病保险业务的基础上，可探索通过政府购买公共服务方式，将新农合经办服务交由商业保险机构负责。建立完善基本医保和大病保险经办服务通道，实现“一站式”全流程服务。加强重大疾病和大病保险对接，做好儿童先天性心脏病等重大疾病保障工作，最大限度减轻参合患者个人自付负担。
四、完善支付方式改革，推动建立分级诊疗制度
全面深入推行以门诊总额预付和住院床日付费为主，住院总额预付、按病种付费、按疾病诊断分组（DRGs）付费等相结合的复合支付方式。2015年底前，各新农合统筹县（市、区）100%实行新农合门诊总额预付，各州（市）不少于50%的县（市、区）实行住院床日付费，鼓励在具备条件的县级公立医院推行按疾病诊断分组（DRGs）付费。完善相关配套政策措施，建立严格的考核评估和质量监督体系，防止定点医疗机构为降低成本而减少必需的医疗服务、降低服务质量或推诿上转患者。将考核从定点医疗机构延伸到个人，将医生成本控制和服务质量作为医生个人综合考核的重要内容，并与其个人收入挂钩，充分调动其控费积极性。逐步探索以各级医疗机构诊疗能力为基础的分级诊疗制度，有条件的地区要结合实际明确基层医疗卫生机构首诊的诊疗病种范围。严格转诊制度，除儿童先天性心脏病等22种重大疾病外，对未按程序转诊的不予报销或明显降低报销比例；基层医疗卫生机构诊治能力不足的病种，依据相关规定向上级医疗机构转诊的，可按规定比例报销。各地应结合当地实际，积极探索省内跨地区基层定点医疗机构互认，做好外出务工人员医疗保障工作。支持以医疗联合体（含县乡医疗服务一体化管理机构，下同）为单位实施总额预付，推动医疗联合体内部建立双向转诊机制，对符合条件上转或下转患者的起付线可连续计算，不重复收取。
五、规范基金监管，建立健全责任追究制度
各地要针对当前定点医疗机构和基金监管中存在的突出问题和难点，健全完善管理措施，有效建立“不能、不敢、不愿”骗取新农合资金的监管体系，确保基金安全。
（一）强化基金监管。贯彻落实原卫生部、财政部《关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》（卫农卫发〔2011〕52号）和原省卫生厅、监察厅、政府纠风办、财政厅、审计厅《关于印发进一步加强新型农村合作医疗资金监督管理意见的通知》（云卫发〔2011〕546号）等文件要求，严格基金管理。完善新农合基金风险预警机制，规范基金使用范围，提高基金使用效益，不得过度提高补偿比例，盲目扩大保障范围，增加支出项目，确保基金既不过度结余，也不出现超支。落实公示制度，加大补偿结果公开力度，大力推进即时结报，方便群众报销，使广大群众最大限度地得到实惠。鼓励有条件的州（市），开展州（市）级新农合统筹试点，增强基金抗风险能力。
（二）加强能力建设。配足配强管理经办人员，理顺县乡经办人员管理关系，落实乡级经办人员监管责任，健全新农合基金监管责任制和责任追究制度，加强新农合经办机构内部监督，实行分片负责、责任倒查和定期轮换，做到责任到人，监管到位。鼓励各级卫生监督机构积极参与新农合监管，充分发挥卫生监督执法主体作用，运用法律武器依法加强新农合监管工作。鼓励采取行政委托方式，委托第三方对新农合运行开展评估核查，加强新农合资金监管力度，提高监管有效性。
（三）严格定点管理。按照分级管理原则，根据定点医疗机构服务能力和服务范围，严格服务协议管理，明确责任要求和违约处罚内容，以次均费用、住院率、目录内药品使用比例等作为主要考核指标，定期开展对定点医疗机构的考核评价，考核结果与资金拨付挂钩，并定期向社会公布。探索建立定点医疗机构信用等级管理和黑名单管理制度，采取一票否决制，对有骗取新农合（医保）资金劣迹的民营医院和医疗集团不得审批进入新农合定点范围，对有骗取新农合（医保）资金行为的医务人员依法依规注销其执业资格。支持促进民营医院健康发展，优先将建设规模大、服务能力强、管理机制健全、运行规范有序、社会声誉好并能够填补当地医疗资源不足的民营医院纳入新农合定点范围，对主要开展非基本医疗服务的医疗机构不得纳入新农合定点范围，对管理混乱的定点医疗机构要及时督查整改，对有科室外包行为的依法依规及时查处，从源头上避免骗取新农合资金行为。广泛宣传全国人民代表大会常务委员会《关于〈中华人民共和国刑法〉第二百六十六条的解释》和《云南省医疗机构管理条例》，依法加大对骗取新农合基金等违法违规行为的处罚力度。
云南省卫生计生委 云南省财政厅
2015年3月6日
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