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【科普】医保DRG付费小知识
DRG付费是医疗机构用于诊断相关组（DRG）作为付费基础的医疗服务收费模式。DRG全称为“诊断相关分组”，是一种将相似病例归类的方式。DRG由美国CMS（Centers for Medicare & Medicaid Services，即美国医疗保险和医疗补助服务中心）提出的一种医疗分类和付费方式，主要用于对医疗机构治疗同一疾病的患者进行诊疗管理及医疗费用管理。
DRG的意义在于它可以让医疗机构在医疗服务收费方面更加合理地设置价格，从而保障医疗服务的公正性和可持续性。是一种根据病例诊断和医疗操作进行分类并进行统一付费的医疗费用支付模式。主要的目是优化医疗服务质量和控制医疗费用，也可理解为对患者和医疗机构之间的财务风险进行科学控制，其按照病例的严重程度、治疗的复杂难度、检查用药的费用、本地医疗发展水平、当地经济发展环境等因素进行综合评估分类，并根据不同的DRG类别进行统一支付，使得医疗机构不再按照病例治疗费用单独结算，而是根据病种分类集中收费。
医保DRG付费几个关键要素：
1.标准化医疗行为：医疗机构需要贯彻执行所有规定的临床路径和标准操作程序，以确保诊断、治疗、康复等医学操作规范化和手术守则等安全操作的完美执行。
2.病例分组：将相似病例进行分组，以便进行统一付费。每个DRG组别都有特定的诊断和治疗要求，包括需要的医疗设备、药品和诊断测试等。
3.资费制定：资费制定的角度是从患者影响因素和康复期间产生的成本开始，并将成本和预期的康复时间加以考虑。此外，还要考虑地区经济条件、医疗机构规模等因素，制定一套合理的资费标准。
医保DRG付费如何管理：
1.病案首页是重中之重，确保主次诊断不高编、不错编。医院要加强病案室的建设，提高编码人员的业务能力，国考的大部分数据、DRG/DIP的所有数据都来源于病案首页，也就是说医院的钱和名都在病案首页进行集中地体现。
2.千方百计提高医院CMI值，将其纳入绩效考核体系。加强学科建设，千方百计提高医院CMI值不容忽视。CMI值不仅是一个单独指标，同时会影响各定点机构的等级系数。CMI值是一个非常好的管理工具，是衡量医院管理是否科学化的重要标准之一。
3.降低平均住院日，强化开展日间手术一举多得。医院要想方设法降低患者住院时间，从而提升医疗效率。
4.成本管控的重点是合理化，临床路径是关键的抓手。成本管控的重点主要集中在药品耗材、检查检验和住院天数等方面，不过需要强调的是，成本管控不是让成本最小化，而是让成本合理化。要把诊疗效果作为成本管控是否合理的重要判断依据。
5.改革院内绩效分配体系，学科建设回归业务。要根据DRG/DIP的要求变化，改革院内绩效分配体系，提升精细化管理水平。医院建立了综合价值导向的绩效分配体系，秉持购买服务的理念，结合RBRVS，探索与DRG/DIP相适应、认同度高的公平、公正、合理的分配体系。
6.医保DRG付费是一种典型的“价格与价值协同作用”的医疗支付模式。医保DRG付费能够控制医疗费用、提高医疗服务质量和效率，目前已经成为全国医疗保险制度的重要组成部分。
