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麻醉中的决策递进思维
时间：2020-12-03
发布人：宋微微 浏览：
我们非常熟悉癌痛治疗的“三阶梯”策略，从镇痛效果最弱的非甾体抗炎药到最强的强阿片类药物，依据患者的疼痛评分个体化用药，同时根据镇痛效果进行升降阶梯用药，以最小副作用达到最佳的镇痛效果。
在麻醉工作中也常会碰到类似的决策，术中患者血压降低，在寻找病因未果后决定先升高血压，那你会选择什么升压药？这个问题对于初学者可能会非常困惑。常用的升压药升压效果由弱至强（也称决策链），大致为麻黄碱—间羟胺—多巴胺—去氧肾上腺素—去甲肾上腺素—肾上腺素，使用这些药物之前必须非常熟悉每种药物的预期效果，如麻黄碱、多巴胺、肾上腺素可同时激动α与β受体，血压心率均升高；间羟胺、去氧肾上腺素、去甲肾上腺素激动α受体为主，血压升高的同时心率反射性下降。原则上从效果最弱的开始，效果不佳换用更强者，直至达到预期的血压，平稳升压的同时，始终给自己留有余地，整个过程形成一条明晰的决策递进策略。
遇到需要降压时，类似的决策链可能为乌拉地尔—尼卡地平—硝酸甘油—硝普钠，在寻找可能病因的同时，层层递进使用降压药物，直至达到预期效果。
麻醉管理中常遇到高钾血症，临床中常用且有较明显的递进关系的决策，我总结为钙剂—利尿—葡萄糖+胰岛素—血液透析。钙剂、利尿剂容易得到但效果欠佳，葡萄糖+胰岛素需要配药但降钾效果好，终极方案为血液透析，一般术中前三者就能达到预期效果。
麻醉方式的选择也是类似的过程，麻醉医生总是想着以最小的阻滞区域完成手术。局麻—神经阻滞—椎管内阻滞—全身麻醉，构成了麻醉方式选择的决策链，根据手术需求递进麻醉方式的选择，有时不同方式的联合应用可能达到更佳的效果。
麻醉科宣
