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麻醉中的决策递进思维

时间:2020-12-03 发布人:宋微微 浏览:

   我们非常熟悉癌痛治疗的“三阶梯”策略,从镇痛效果最弱的非甾体抗炎药到最强的强阿片类药物,依据患者的疼痛评分个体化用药,同时根据镇痛效果进行升降阶梯用药,以最小副作用达到最佳的镇痛效果。

  在麻醉工作中也常会碰到类似的决策,术中患者血压降低,在寻找病因未果后决定先升高血压,那你会选择什么升压药?这个问题对于初学者可能会非常困惑。常用的升压药升压效果由弱至强(也称决策链),大致为麻黄碱—间羟胺—多巴胺—去氧肾上腺素—去甲肾上腺素—肾上腺素,使用这些药物之前必须非常熟悉每种药物的预期效果,如麻黄碱、多巴胺、肾上腺素可同时激动α与β受体,血压心率均升高;间羟胺、去氧肾上腺素、去甲肾上腺素激动α受体为主,血压升高的同时心率反射性下降。原则上从效果最弱的开始,效果不佳换用更强者,直至达到预期的血压,平稳升压的同时,始终给自己留有余地,整个过程形成一条明晰的决策递进策略。

  遇到需要降压时,类似的决策链可能为乌拉地尔—尼卡地平—硝酸甘油—硝普钠,在寻找可能病因的同时,层层递进使用降压药物,直至达到预期效果。

  麻醉管理中常遇到高钾血症,临床中常用且有较明显的递进关系的决策,我总结为钙剂—利尿—葡萄糖+胰岛素—血液透析。钙剂、利尿剂容易得到但效果欠佳,葡萄糖+胰岛素需要配药但降钾效果好,终极方案为血液透析,一般术中前三者就能达到预期效果。

  麻醉方式的选择也是类似的过程,麻醉医生总是想着以最小的阻滞区域完成手术。局麻—神经阻滞—椎管内阻滞—全身麻醉,构成了麻醉方式选择的决策链,根据手术需求递进麻醉方式的选择,有时不同方式的联合应用可能达到更佳的效果。

  麻醉科宣


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